Empiema pleural

domingo, 9 de diciembre de 2007

EMPIEMA PLEURAL: ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Empiema pleural (EP) se define como la presencia de líquido purulento en el espacio pleural.
Este proceso infeccioso compromete en su evolución a la pleura y al espacio pleural pudiendo haber o no infección del parénquima pulmonar asociada.
Aclaramos que la supuración pleuropulmonar ( SPP ) es un proceso infeccioso con punto de partida pulmonar y que en su evolución a comprometido la pleura y el espacio pleural.
Punto de partida:
Pulmón (neumonía - absceso pulmonar)
Supuración cervical (absceso retrofaríngeo)
Mediastino (mediastinitis postquirúrgicas etc )
Abdomen (absceso subfrénico)
Factores predisponentes:
  1. Déficit inmunológico
  2. Pacientes con riesgos aspirativos:
    Fístula traqueoesofágica
    Encefalopatías
    Insuficiencia velopalatina
    Cardiopatías congénitas
    Dismotilidad esofágica severa
  3. Edad: frecuente en los menores de 10 años y especialmente en <>
  4. Desnutrición
  5. Inmunosupresión (por quimioterapia, corticoides,etc.)

Agentes etiológicos:

RN a 2 meses:
Estáfilo Aureus
Enterobacterias : Coli - K Pneumoniae
Estreptococo Grupo B
Estreptococo Pneumoniae

  • Cefalotina Aminoglucósido

2 meses a 4 años:
Esteptococo Pneumoniae
Haemófilus influenzae
Estáfilococo Aureus
Cefuroxima

  • Cefalosporina de 3a generación
  • Ampicilina

Mayores de 4 años
Estreptococo Pneumoniae
Estáfilococo Aureus
Mycoplasma

  • Penicilina - Cefuroxima
  • Cefalotina
  • Macrólidos

El tratamiento ATB será de 14 días como mínimo.
El estreptococo pneumoniae es el agente etiológico más frecuente. En la actualidad el estreptococo pneumoniae presenta tolerancia a los beta lactámicos que se encuentra entre el 20 al 30% de los casos. En caso de sospecha de estreptococo pneumoniae tolerante se debe comenzar empíricamente con cefuroxime o cefalosporina de 3a generación. En presencia de estreptococo pneumoniae resistente, el antibiótico de elección es la vancomicina.
Los bacilos Gram (-) negativos deben sospecharse en los RN, infecciones postoperatorias y pacientes inmunocomprometidos
Los pacientes con riesgo de aspiración pueden contaminarse con Anaerobios: Bacteroides Frágilis, Peptoestreptococo s/p, y Fusobacterium.
Las infecciones producidas por anaerobios suelen tener un mayor promedio de mortalidad, requiriendo métodos intensivos para evacuar totalmente el empiema.
Los derrames fibrinosos rebeldes deben despertar la sospecha de TBC donde será útil confirmar el diagnóstico a través de una biopsia pleural cuya positividad es superior al 50 %.
Los microorganismos causantes de sobreinfección hospitalaria son: Pseudomona, Klebsiella Pneumoniae, y Cándida Albicans.

Cuadro Clínico:
El cuadro clínico variará según la edad, el microorganismo productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar los siguientes componentes del cuadro clínico:
1-Hipertermia
2-Taquipnea con respiración entrecortada y superficial.Quejido espiratorio con disminución de la movilidad del hemitórax afectado. El choque de punta podrá estar desplazado y las vibraciones vocales disminuídas.El hemitórax afectado presentará matidez percutoria al igual que la columna, con abolición del murmullo vesicular y signo del desnivel.
3-Dolor torácico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro o al abdomen.
4-Disminución de peso.
5-Compromiso del estado general.

Diagnóstico
1- Historia clínica y minucioso examen físico
2- Par Radiológico:
Buscar desplazamiento mediastínico, despegamiento pleural, senos velados y visualización de una sola hoja diafragmática.
Se podrá completar el estudio radiológico con el decúbito homolateral para evidenciar la línea de despegamiento pleural.
3- Ecopleura:
Especialmente en derrames de poca magnitud o dudosos y en procesos supurativos tabicados.También es útil siempre que se requiera guiar una toracocentesis.
4- Punción pleural (toracocentesis):
La misma se realizará con 3 objetivos:
Diagnóstica: a través del examen citoquíomico
Bacteriológica: estudio e identificación del agente etiológico
Eevacuadora: tratando de descomprimir el pulmón, mejorar la mecánica ventilatoria y prevenir la formación del peel pleural. La obtención del líquido es el método de elección para confirmar el diagnóstico de empiema y deberá realizarse siempre ante la presencia del mismo para estudio citoquímico y examen microbiológico.
A) Examen Citoquímico:
Este método ampliamente utilizado consiste en recoger material de la cavidad pleural para preparar frotis que rápidamente se fijan y se tiñen.
El estudio de la celularidad hará diagnóstico diferencial entre el trasudado y el exudado así como también observar en forma directa la presencia de gérmenes en el extendido.
Los frascos de recolección deberán heparinizarse para evitar la coagulación del líquido pleural extraído.
La toma de la muestra se realizará siguiendo las normas de asepsia preestablecidas : desinfección de la piel con iodopovidona, embrocado de campos y punción aspiración con aguja fina preferentemente en 5to EIC línea axilar media a posterior.
Ante la obtención de líquido se procederá de acuerdo al siguiente esquema:
En el examen citoquímico se deberá solicitar el pH, ya que cifras inferiores a 7.20 se relacionan a cultivos bacterianos positivos.
En un exudado,un pH superior a 7.20 induce a pensar en causas no infecciosas como el lupus sistémico, artritis reumatoidea, tumores o pleuresías granulomatosa (TBC, hongos).
Los niveles normales de glucosa son en líquido pleural mayores a 60 mg /100 mL , y cifras por debajo de estos niveles son característicos de las supuraciones pleuropulmonares.
Las concentraciones de proteínas pleurales mayores de 3 gr % o dosajes de LDH pleural mayor a 200 UI se asocian a las colecciones purulentas.
El recuento de glóbulos blancos es el procedimiento de menor valor diagnóstico.
B) Examen Microbiológico:
Estudios directos: Gram - Cultivo aeróbio - Cultivo anaeróbico Presencia de gérmenes
Estudios indirectos: técnicas rápidas de detección de Antígenos Bacterianos: Látex - Coaglutinación - CIE
Hemocultivos ( 2 ) El examen del líquido pleural, la prueba del látex y los hemocultivos, rescatan casi el 35 % de los gérmenes etiológicos.
C) Toracocentesis evacuadora:
Como ya dijimos la misma es necesaria para lograr reexpandir el pulmón, disminuir el distress respiratorio, prevenir la formación del peel pleural, y disminuir la absorción de toxinas hacia la circulación sistémica.
La misma se realizará siguiendo criterios asépticos y en un ámbito quirúrgico.
Se punzará en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea axilar posterior, utilizando 2 a 3 cc de anestesia local infiltrativa ( Duracaina al 0,5 % ).
La aguja de punción evacuadora se introducirá por el borde superior del reborde costal inferior, para soslayar el paquete vasculonervioso intercostal, con aguja fina y heparinizada.
Se conectará la misma a una llave de 3 vías para una que una vez recolectado el material se envíen muestras para estudio citoquímico y bacteriológico, evacuándose tanto material como sea posible.
La posición elegida para realizar este procedimiento será con el paciente sentado o acostado, pero siempre con el brazo homolateral en hiperextensión lo que favorecerá la apertura de los espacios intercostales.
Luego de realizada la misma se procederá a un control radiográfico con el fin de pezquisar la rara presencia de un neumotórax secundario a la punción.
5- Tomografía Axial Computarizada :
Se deberá solicitarla en los casos de evolución tórpida, donde se deba precisar con más exactitud detalles de la anatomía del tórax.
La importancia de su utilidad radica en la capacidad de la misma para diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso, así como también evaluar la extensión del proceso, focos purulentos tabicados, grado de incarceración pulmonar y-o la presencia de abscesos.
Avenamiento pleural:
El mismo se realizará en un ámbito quirúrgico y advirtiendo todas las medidas recomendadas: administración de oxígeno, instrumental adecuado, equipo de resucitación, monitoreo cardiovascular y oximetría de pulso.
El médico pediatra evaluará la necesidad de sedación anestésica para cada caso en particular.
Los drenajes de tórax bilaterales se realizarán preferentemente y de ser posible, con la colaboración de un médico anestesiólogo y en quirófano siempre que el paciente pueda trasladarse.
Los tubos de drenajes deberán poseer puntas romas y estar multiperforados.
Se recomiendan los set de punción percutáneos tipo Argyal, los tubos de silastic, látex o sondas moderadamente flexibles de polivinilo o de goma con un grosor luminar adecuado a la edad del paciente y a las características del material recogido ( 9 a 6 mm de diámetro ).
La fijación de los mismos se efectuará con un punto simple anclando el tubo a la pared torácica.
El largo de los mismos no excederán los 60 cm puesto que aumentan demasiado el espacio muerto y aumentan los riesgos de contaminación así como también adaptadores y añadiduras en el recorrido de la sonda pleural.
Los frascos utilizados con menisco bajo agua serán de 500 cc tipo Rischmon.
En ciertas ocasiones la ecografía estará indicada para dirigir las punciones y la colocación del tubo de drenaje pleural llevando el mismo al mejor sitio para evacuar el empiema desde su nucleo.
El sitio de drenaje estandarizado será el 5 EIC, linea medio axilar.

Complicaciones
Neumotórax
Lesión por desgarro del paquete vasculo nervioso intercostal:
Hemotórax
Neuritis o neuralgias.
Lesión hepatoesplénica por desgarro al introducir el tubo
Deslizamiento parietal del tubo o desconexión del frasco de drenaje
Posición incorrecta del tubo, intra o extra torácica cerca de la línea media originando hemoneumotórax
Mialgia intercostal
Infección con agrandamiento del orificio parietal
Taponamiento del tubo por enrollamiento o molde de fibrina
El control postcolocación se efectuará mediante radiografía de tórax que deberá solicitarse sin excepción alguna.
Indicaciones de drenaje:
Estrictas
Compromiso mecánico
Criterios macroscópicos:
líquido purulento turbidez
coagulación
acúmulos de pus sobrenadante
sedimentación franca de material abundante
Criterios microscópicos:
pH menor a 7.20
Glucosa menor a 40 mg %
LDH mayor a 200 UI
Proteínas en concentraciones mayores a 3 gr %
Visualización directa de gérmenes
Relativas:
Derrames laminares o con despegamiento pleural menor a 0.5 cm pueden tratarse en fase inicial con toracocentesis sin drenaje pleural.
Los mismos serán monitorizados radiologicamente y si aumentasen serán pasibles se avenamiento pleural
Derrames pleurales sin gérmenes y sin piocitos, con pH glucosa y LDH en valores límites o normales podrán ser tratados con estricto monitoreo mediante toracocentesis.
Seguimiento y evaluación del drenaje pleural:

Dejo de oscilar
Burbujea

Pulmón reexpandido - Confirmación por Rx: retirar

Con valsalva positiva (moderado escape pleural de aire)

Tapón de sangre o fibrina: resolución mecánica

Permanentemente: fístula broncopleural - Importante desgarro pulmonar iatrogénico por tubo pleural

Tubo acodado: desacodar

Revisar siempre si uno de los orificios del tubo no se encuentra
fuera de la cavidad pleural o perforado en algún sitio de su trayecto


Las curaciones se realizarán cada 48 hs pincelando con antisépticos la pequeña toracotomía y el porción emergente del tubo pleural.
Los frascos se recambiarán cada 24 hs y su débito será cuantificado en cc por cada 24 hs.
La fijación de los mismos se realizará rodeando con gasas estériles la base de los mismos para evitar excesivo pivoteo de los mismos y agrandamiento del orificio de la toracotomía por decúbito.
Por ningún motivo los frascos podrán sobrepasar el nivel de salida del tubo de avenamiento pleural y deberán clampearse siempre que se movilice el enfermo o sea trasladado.
No aconsejamos el lavado de los mismos aun cuando las secreciones son espesas (lavado del tubo a contracorriente) por razones infecciosas.
Los tubos flexibles tienen la ventaja de poder ser estirados y colapsados para provocar succión y arrastre de coágulos de fibrina que suelen tapar la luz de los mismos.
La bomba de aspiración se podrá utilizar siempre que se desee favorecer la reexpansión pulmonar, cuando las secreciones sean muy espesas o cuando el débito supere los 20 cc por kg de peso. Las presiones utilizadas oscilarán entre ( - 10) a (- 15 cm de H2O ).
Está contraindicada siempre que se compruebe una fístula broncopleural activa.
Endoscopía:
Si las secreciones son espesas y abundantes y son imposibles de movilizar por otros medios se indicará la endoscopía con lavado bronquial y aspiración.
Si hay atelectasias persistentes para desobstruir la vía aérea y para obtener material bacteriológico, micológico, citológico etc.
También se solicitará cuando se sospeche causas anatómicas predisponentesen infecciones prolongadas y o recidivantes.

Tratamiento kinésico:
Se indicará en todo paciente con empiema pleural, y consistirá en indicar cambios de posición cada 2 a 3 hs para evitar hipostasias.
La posición preferente será con el enfermo semisentado para tratar de mejorar la función diafragmática.
El drenaje postural de los lóbulos superiores se realizará con la posición de sentado.
Los lóbulos inferiores en Trendelemburg y en decúbito ventral y los lóbulos medios con ambos decúbitos laterales.
Se solicitará además tos kinésica y aspiración de secreciones faríngeas movilizadas con la tos y fluidificadas por la hidratación y las nebulizaciones.
Cirugía:
El problema del tórax agudo infeccioso, se presenta en nuestro servicio un manifiesto incremento, no solo en lo que respecta al número sino en cuanto a la gravedad de sus complicaciones.
Este fenómeno ha sido comprobado en todos los ambientes y en todos los medios, quizás producto de la terapia inmunosupresora y al aumento de los pacientes de alto riesgo.
Es así que el cirujano ha debido familiarizarse aún más con estos cuadros, que en su inicio son inminentemente clínicos, pero en su evolución cuando se complican, la solución podrá estar en manos de quien esgrima una decidida conducta quirúrgica.
El fundamento de la cirugía en el tratamiento del empiema pleural son:
Preservar el pulmón sano contralateral de cualquier contingencia infecciosa o mecánica
Lograr la expansión del pulmón subyacente con visión directa en el mismo acto operatorio.
Evacuar por completo el líquido purulento de la cavidad pleural, acortando el período de sepsis intratorácica y posibilitando el rescate bacteriológico, facilitando de esta forma un tratamiento infectológico más dirigido, adecuado y racional
Disminuir la morbilidad del empiema: peel pleural, abscesos pulmonares, bridas intratorácicas, escoliosis retractil, etc.
Disminuir los días de drenaje pleural, con lo que se previene la posible sobreinfección hospitalaria y se acorta el período de internación.Abaratar costos.
Indicaciones de cirugía:
A pesar que la mayoría de las supuraciones pleuropulmonares evolucionan más o menos favorablemente sin tratamiento quirúrgico a tórax abierto, hay un grupo cada vez más numeroso y considerable de pacientes en los cuales todos los intentos terapéuticos no llegan a recuperar alguno de los 2 componentes básicos que caracterizan a esta patología:
El colapso pulmonar, la infección (o ambos a la vez.).
Hay un 3er factor en juego que es el tabicamiento pleural, responsable en la mayoría de las veces de los intentos fallidos de drenaje pleural con sonda de avenamiento
Para estos pacientes parecería haber consenso en que los mismos se verían beneficiados con una toilete pleural toracoasistida con video, o bien con la toilete quirúrgica clásica en caso de no disponerla.
Toilete Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza )
Realizada a través de una pequeña toracotomía posterolateral, la indicamos en todos aquellos pacientes que se encuentren en la fase exudativa del empiema (1ra etapa día 0 al 21 aprox), con bridas jóvenes facilmente removibles por digitoclasia (debridamiento), mejorándose la reexpansión pulmonar, así como también la evacuación de los focos purulentos intratorácicos que contribuirá para aseptizar la cavidad y la difusibilidad antibiótica.
Se extraerá el material purulento y los moldes de fibrina que se encuentren adheridos a las hojas pleurales y se completará el procedimiento con la recolección de material para cultivo.
Decorticación pleural en período agudo:
La fase fibrinopurulenta (2 da etapa: a partir de la 3ra semana de evolución) se caracteriza por la compactación de la fibrina en la cavidad pleural, formando verdaderos moldes que al organizarse, generan el característico perfil restrictivo de la patología pulmonar de estos enfermos.
Es en esta misma etapa en las que se observan el mayor número de complicaciones como la sobreinfección institucional relacionada al prolongado tiempo de permanencia del tubo de drenaje pleural.
La cirugía reservada para esta etapa evolutiva será la decorticación pleural en agudo, cirugía que requerirá de la exéresis de la pleura parietal firmemente adherida al pulmón y al resto de las estructuras vecinas.
La vía de abordaje será posterolateral en 5to o 6to espacio intercostal, subperióspica y sin sección del dorsal.
Decorticación pleural tardía:
La fase de reorganización (3ra etapa: a partir de la 6ta semana) , genera por la abundante invasión fibroblástica, una verdadera coraza: peel pleural, para nada distensible y abundantemente neovascularizado.
La cirugía en este estadio suele ser por lógica consecuencia, más sangrante prolongada y laboriosa.
Como la decorticación en período agudo se abordará por una toracotomía posterolateral en el 5to o 6to espacio intercostal de manera subperiótica.
A partir de la 10 ma semana la consolidación pleural alcanza su punto de máxima firmeza llegando en ocasiones a provocar escoliosis retráctiles.
Para estas etapas evolutivas se indicará una decorticación en período de cronicidad, en donde se realizará la exéresis de la pleura parietal y en ocaciones, porciones superficiales de pleura visceral.
Las mayores complicaciones relacionadas con la cirugía del empiema complicado suelen observarse en este grupo de pacientes como consecuencia de los factores antes mencionados.

2007

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